一般社団法人 日本動物看護職協会に入会ご希望の方は、以下に必要事項をご入力ください。入力内容に不備がある場合は、受付できない場合がございますので、送信前に入力内容をご確認の上、お申込みください。 ＊は必須項目です。 下記の内容で問題なければ【送信する】ボタンをクリックしてください。 入会条件確認* 動物看護者として現在勤務している動物看護者として勤務したことがある 国家資格「愛玩動物看護師」資格取得の有無について* 「愛玩動物看護師」資格取得済み未取得 愛玩動物看護師名簿番号（算用数字）* 第号 ※「愛玩動物看護師免許証」に記載の番号を算用数字でご入力ください 例：漢数字「一二三四」→算用数字「1234」 愛玩動物看護師免許証の写し* ※愛玩動物看護師免許証の写しをアップロードしてください。記載内容すべてが確認できるようにお願いいたします。 ※データサイズは10MBまでです。添付できない場合は事務局までご連絡ください。 お名前（漢字）* 姓名 お名前（フリガナ）* 姓名 氏名に環境依存文字がある場合は、以下に入力してください。 《環境依存文字の例：髙（はしごだか）、﨑（たつさき）など》 記入例：「タカ」の漢字は「髙（はしごだか）」です。 ※システムの都合により、会員証のお名前に反映できない場合がございますので、ご了承ください。 性別 男性女性その他 生年月日（西暦）* 年 月 日 ご自宅住所 * 郵便番号（記入例 000-0000）： 都道府県 ：ー選択してくださいー北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村・番地・ビル名・号数等： ※番地やマンション・アパート等の部屋番号の入力漏れにご注意ください。 連絡先電話番号 ※緊急時等にご連絡する場合がございます。 固定電話番号（例：00-0000-0000）* ※固定電話がない方は「なし」と記入してください。 携帯電話番号（例：000-0000-0000）* 連絡先メールアドレス* ※パソコンのメールが受信できるもの。＠の直前に「.（ドット）」が入るアドレス、ドットが連続しているアドレスは使用不可です。@jvna.or.jpが受信できるようご設定ください。 ※今後、更新案内等の重要なお知らせは原則メールでご連絡いたします。変更がある場合は本協会まで「変更届」をご提出ください。 FAX番号 ご勤務先 * 勤務先あり勤務先なし ご勤務先名 * ご勤務先住所 * 郵便番号（記入例 000-0000）： 都道府県 ：ー選択してくださいー北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村・番地・ビル名・号数等： ※番地やマンション・アパート等の部屋番号の入力漏れにご注意ください。 勤務先電話番号（例：00-0000-0000）* 勤務先FAX番号 勤務先メールアドレス ※パソコンのメールが受信できるもの。＠の直前に「.（ドット）」が入るアドレス、ドットが連続しているアドレスは使用不可です。@jvna.or.jpが受信できるようご設定ください。 発送物の送付先 * 自宅勤務先 上記の個人情報は厳重に管理し、本協会の活動目的以外には使用致しません。
