一般社団法人 日本愛玩動物看護師会 【訪問動物看護研究会】に ご入会ご希望の方は、以下に必要事項をご入力ください。入力内容に不備がある場合は、受付できない場合がございますので、送信前に入力内容をご確認の上、お申込みください。 *は必須項目です。 下記の内容で問題なければ【送信する】ボタンをクリックしてください。 氏名 * 氏名に環境依存文字がある場合は、以下に入力してください。 《環境依存文字の例:髙(はしごだか)、﨑(たつさき)など》 記入例:「タカ」の漢字は「髙(はしごだか)」です。 ※システムの都合により、会員証のお名前に反映できない場合がございますので、ご了承ください。 ふりがな * 性別 * 男女 生年月日(西暦)* 年 月 日 ご自宅住所* 郵便番号(記入例 000-0000): 都道府県 :ー選択してくださいー北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村・番地・ビル名・号数等: 連絡先電話番号 ※緊急時等にご連絡する場合がございます。 固定電話番号* ※固定電話がない方は「なし」と記入してください。 携帯電話番号* FAX電話番号 連絡先メールアドレス ※パソコンのメールが受信できるもの。@の直前に「.(ドット)」が入るアドレス、ドットが連続しているアドレスは使用不可です。@jvna.or.jpが受信できるようご設定ください。 ※メールマガジン配信を希望されない場合でも、重要なお知らせをメールでご連絡する場合がございますので、変更がある場合は「変更届」をご提出ください。 Googleメールアドレス * ※現在、会員の交流ツールとして Googleチャット を使用しております。そのためGoogleアカウントが必要です。 Googleアカウントをお持ちでない方は、https://www.google.com/intl/ja/account/about/にアクセスし、作成をお願いいたします。 会員種別に✔をご入力ください。 正会員準会員学生会員お申込中 会員番号(JVNA会員専用サイトのログイン番号(数字6桁)) ご勤務先 * 勤務先あり勤務先なし 勤務先名 訪問動物看護等の勤務形態についてお聞きします。 個人事業で行っている今後開業予定勤務先の動物病院で行っている今後勤務先の動物病院で行う予定興味はあるが予定はない その他の勤務形態は、こちらにご記入ください。 勤務先or事業所住所 郵便番号(記入例 000-0000): 都道府県 :ー選択してくださいー北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村・番地・ビル名・号数等: 勤務先or事業所電話番号 勤務先or事業所FAX電話番号 勤務先or事業所メールアドレス ※パソコンのメールが受信できるもの。@jvna.or.jpが受信できるようご設定ください。 上記の個人情報は厳重に管理し、本会の活動目的以外には使用致しません。