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一般社団法人 日本動物看護職協会の登録情報の変更を希望の方は、以下に必要事項をご入力ください。入力内容に不備がある場合は、受付できない場合がございますので、送信前に入力内容をご確認の上、お申込みください。
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以下に現在の登録情報をご記入ください。

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【現在の登録情報】
氏名(変更前) *
氏名に環境依存文字がある場合は、以下に入力してください。

《環境依存文字の例:髙(はしごだか)、﨑(たつさき)など》

記入例:「タカ」の漢字は「髙(はしごだか)」です。

※システムの都合により、会員証のお名前に反映できない場合がございますので、ご了承ください。

フリガナ(変更前) *
性別 *
生年月日(西暦)*
JVNA会員番号
以下にご連絡のつきやすい電話番号をご入力ください*
電話番号:

◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆

【変更情報】
変更箇所にチェックし、変更情報は、変更箇所のみご入力ください。

氏名

氏名 *
氏名に環境依存文字がある場合は、以下に入力してください。

《環境依存文字の例:髙(はしごだか)、﨑(たつさき)など》

記入例:「タカ」の漢字は「髙(はしごだか)」です。

※システムの都合により、会員証のお名前に反映できない場合がございますので、ご了承ください。

フリガナ*

本籍地

本籍地 *

現住所

現住所 *
郵便番号(記入例 000-0000):
都道府県           :
市区町村・番地・ビル名・号数等:
固定電話番号*

※固定電話がない方は「なし」と記入してください。

FAX番号

携帯電話番号

携帯電話番号*

メールアドレス

メールアドレス*

※パソコンのメールが受信できるもの。@の直前に「.(ドット)」が入るアドレス、ドットが連続しているアドレスは使用不可です。@jvna.or.jpが受信できるようご設定ください。

メールアドレス*

※パソコンのメールが受信できるもの。@の直前に「.(ドット)」が入るアドレス、ドットが連続しているアドレスは使用不可です。@jvna.or.jpが受信できるようご設定ください。

勤務先名 ※現在勤務先がない場合は「なし」とご入力ください

ご勤務先名 *
職種

勤務先住所

ご勤務先住所 *
郵便番号(記入例 000-0000):
都道府県           :
市区町村・番地・ビル名・号数等:
勤務先電話番号 *
勤務先FAX番号
勤務先メールアドレス

※パソコンのメールが受信できるもの。@の直前に「.(ドット)」が入るアドレス、ドットが連続しているアドレスは使用不可です。@jvna.or.jpが受信できるようご設定ください。

発送物送付先

発送物の送付先 *

  

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