認定試験受験希望の方は、以下に必要事項をご入力ください。記入内容に不備がある場合は、受付できない場合がございますので、送信前に入力内容をご確認の上、お申込みください。 ＊は必須項目です。 下記の内容で問題なければ【送信する】ボタンをクリックしてください。 氏名 * ふりがな * 会員区分 * 正会員非会員現在学生で動物看護師養成校の卒業年度の方 ※非会員の方・・正会員入会条件満たす動物看護職の方。合格後、認定には正会員となる必要があります。 会員番号 ※会員証に記載のアルファベット大文字からはじまる会員番号をご入力ください。非会員の方は不要です。 受験希望会場* 関東(学校法人シモゾノ学園 国際動物専門学校)関西(リファレンス大阪駅前第4ビル) 受験級* 2級(￥5,000)1級(￥10,000)1級2次試験のみ（対象者）(￥5,000) 2級受験資格：* ー選択してくださいー動物看護職の方（動物看護職として勤務されている方、勤務歴がある方）動物看護師養成校の卒業年度学生（※申込み時に学生証のコピーを郵送またはFAXしてください） 学校名：* 学部・学科・コース名：* 1級受験資格：* ー選択してくださいー同2級認定継続者ペット栄養管理士（※動物看護職の方。申込み時に有効期限内の「ペット栄養管理士登録証」のカードのコピーを郵送またはFAXしてください） 受験料お振込み予定日* ：8910 月 17181920212223242526272829303112345678910111213141516 日 (※8/17~10/30までの日にちを選択してください) 生年月日（西暦）* 年 月 日 携帯電話番号 * ※緊急時等にご連絡する場合がございます。ご連絡の取りやすい電話番号をご入力ください。 連絡先e-mail * ※＠jvna.or.jpが受信できるようご設定ください。 ご自宅住所 * 郵便番号（記入例 000-0000）： 都道府県 ：ー選択してくださいー北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村・番地・ビル名・号数等： TEL（記入例 00-0000-0000）： ご勤務先名 * ※ご勤務先がない方は「なし」と入力してください ご勤務先住所 郵便番号（記入例 000-0000）： 都道府県 ：ー選択してくださいー北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村・番地・ビル名・号数等： TEL（記入例 00-0000-0000）： 希望ご連絡先 ご自宅ご勤務先 ※受験票や結果通知、合格後の認定証、認定カード等の試験関連発送物の送付先になります。 試験申込み後、試験関連発送物の送付先変更は原則としてできませんが、住所等が変更になった場合は、本協会事務局まで必ずご連絡ください。
